作者: 江錦玲(慈濟大學護理系講師)、陳新源(佛教慈濟綜合醫院神經外科病房醫師暨慈濟大學醫學系副教授)、王琬詳(佛教慈濟綜合醫院神經外科護理長)、劉心怡(聖母醫護管理專科學校護理系講師)
前言
巴金森氏病（Parkinson’s disease, PD）是一種慢性腦部衰退疾病，也是常見的神經病變之一；它是在1817年英國一位名叫詹姆士巴金森醫師（Dr. James Parkinson）首先發表了一篇記錄此病的醫學論文而得名。巴金森氏病是由於腦內稱作「黑質」（substantial nigra）的部位出現急遽退化，未能產生一種神經傳導物質---多巴胺（Dopamine），令腦部指揮肌肉活動方面受到了不同程度的限制，直接影響身體的活動，阻礙了患者的活動能力。死亡的黑質細胞一旦超過50-80%時，腦中其它參與動作控制的區域，再也無法通力合作，因此動作變得凌亂而無法控制（林，2005）。典型的臨床症狀有顫抖、僵硬、運動遲緩、步態不穩等（Sanghera, Desaloms, & Stewart, 2004）。
根據世界性的統計，每一千人便有一人罹患巴金森氏病，而巴金森氏病在65歲以上者約100人即有一人會發生，80歲以上者則提昇至50人中即有一人會發病（Carolyn, 1998；Ebadi & Pfeiffer, 2005），亦有其它文獻指出，每年約有十萬分之五到二十的人會得到此病（龍，2000）。巴金森氏病是一種持續退化的疾病，患者的病情會經常變化，目前仍沒有根治的方法，但透過藥物、手術及其他輔助性治療，可以顯著減緩症狀，讓患者能夠獨立生活，且大部份可享有正常生活。60年代因左旋多巴胺的問世，而使巴金森氏病手術沉寂了30年，而後因長期服用藥物會產生副作用及效力減退，到了90年初，蒼白球燒灼術又開始受到重視。隨著神經電生理學的發展舉科技的進展，深部腦刺激術（deep brain stimulation, DBS）---俗稱「晶片植入」，已取代傳統的燒灼術，藉由電流可以調整（modulate）腦中的傳導訊息，而導正不正常的運動狀況，此一進展已將傳統的不可逆性手術方式推展至可逆性的手術方式（劉，2006）。
就護理專業而言，護理人員有責任瞭解哪些是會衝擊患者恢復的因素，並針對所瞭解的情況提供護理措施，協助患者自疾病中復原。另一方面，深部腦刺激術並非為大家所熟識的治療方式，若護理人員對此種療法有充分的瞭解，相信可提供給患者更佳的照護品質。
巴金森氏病的手術治療
什麼情況之下，必須以手術治療巴金森氏病？隨著病情的進展，左旋多巴胺藥物會引起一些行動不良的副作用。最常見的就是令人困擾的異動症（dyskinesia），此種症狀會引起肢體不自主的抖動、跳躍，常令人無法正常生活。除了異動症外外，左旋多巴胺在長時間服用後，不再具有最初時的療效，而會形成一種”開”和”關”的交替反應（”on” and  ”off” phenomenon）；當藥物引起開反應時，此時患者可得到良好的症狀控制，但是若為關的反應時，患者的症狀除了無法獲得控制且喪失原有正常活動的能力。所以當患者因上述兩種原因（藥物副作用或產生開關現象），而無法執行正常的活動能力，或生活品質受到影響時，此時便需要考慮手術治療（劉，2006； Sanghera et al., 2004）。
目前治療巴金森氏病的手術方式可分為三大類：

1. 深部腦刺激術，詳見本文。
2. 細胞重建術（restorative therapy）：此種方式包括了胚胎或幹細胞的移植、神經生長素治療或基因治療，這些重建手術是為了矯正巴金森氏病腦中神經傳導物質的缺損。也許重建手術是未來治療巴金森氏病的新希望，但目前而言，仍屬於動物試驗或臨床試驗階段，需要更進一步的研究，才能夠安全又有效的於臨床上廣泛使用（林，2005；劉，2006）。
3. 燒灼破壞術（lesion procedure）：例如丘腦燒灼術（thalamotomy）及蒼白球燒灼術（pallidotomy）（Laitinen, Bergenheim, & Hariz, 1992；Starr, Vitek, & Bakay, 1998；Siegfried, & Lippitz, 1994）。以此種方法破壞腦中皮質下核小區域內不正常的細胞活性，通常它是不可逆的，同時對於兩側均需要手術的患者，此種方式具較高的危險性。目前丘腦燒灼術只用於僅有顫抖（tremor）症狀的患者，而蒼白球燒灼術也完全被深部腦刺激術所取代，除非患者只有單側症狀，或無法負擔深部腦刺激術的高額費用。

適合行深部腦刺激術的巴金森氏病患者
判斷患者是否合適做DBS手術，必須評估下列各項條件（林，2005；劉，2006；Chen, Lin, & Lin, 2000）：

1. 必須確定診斷為巴金森氏病，而非其它的非典型巴金森氏症，或續發性的巴金森氏症。
2. 患者的智力或記憶力是否正常，通常失智患者並不適合（Defer, Widner, Marie, Remy, & Levivier, 1999）。
3. 過去服用左旋多巴胺是否有明顯的症狀改善；患者目前的有藥效反應期是否明顯，且於有藥效反應期是否具有良好的行動能力（Deuschl et al., 2002；Sanghera et al., 2004）。
4. 必須沒有其它嚴重的慢性病，如：嚴重之憂鬱症、控制不佳的高血壓或糖尿病。
5. 患者的瞭解程度，對於手術過程及手術後的追蹤程序，都必須有充份的瞭解，且不能期望過高，手術僅是改善運動方面的症狀，把不好的”關”反應期，變成好的”開”反應期，但是於”開”反應期的狀況，DBS並不能讓它變得更好。此外，DBS無法保護腦細胞，以防止巴金森氏病的繼續惡化（Sanghera et al., 2004）。
6. 患者的年紀：DBS的效果通常是隨患者年紀的增加而遞減，相反的，手術的危險性卻隨著患者年齡增大而提高；除非是患者的身體狀況很好，且完全符合各種條件，否則很少於70歲或75歲以上的患者執行此項手術（Alegret et al., 2001；Limousin, Pollak, & Benazzouz, 1995）。
7. 患者腦部的磁振造影（magnetic resonance image, MRI）必須是正常的，沒有其它的血管病變、水腦或是嚴重的腦部萎縮。

DBS手術的效益（劉，2006；Broggi,1998；Ebadi, & Pfeiffer, 2005；Limousin et al., 1995）

1. 使得原來的”關”反應期減少或消失，明顯改善患者的動作狀況和生活品質。
2. 能減少因服用左旋多巴胺引起的運動困難（dyskinesia）症狀，可能的原因是DBS直接作用於神經細胞及神經纖維束，而改變細胞的活性或是術後服用的左旋多巴胺劑量減少。
3. 過去任何臨床症狀因服用左旋多巴胺有改善者（如顫抖、僵直、動作緩慢或步態不穩），DBS均能有效改善此類症狀。相反的，如果之前並不能因服用左旋多巴胺而改善的症狀，DBS術後改善之程度較無法預期。
4. 能減少服用抗巴金森氏病的藥劑量，通常可降低1/3至1/2的劑量。

DBS手術的風險（劉，2006；Ebadi, & Pfeiffer, 2005；Sanghera et al., 2004）

1. 最大的風險即是顱內出血造成中風，機率大約2%。
2. 感染：機率約4%，若是發生感染，則必須移除整套DBS系統，等感染控制後，再重新裝回。
3. 術後幾天內，電極導線附近的腦組織，可能會有暫時性的水腫。少部份人會有失眠、輕微錯亂或人格、情緒改變等症狀，大約會持續1-2星期之久。

DBS手術前之衛教及準備（劉，2006；Byrd, Marks, & Starr, 2000；Ebadi, & Pfeiffer, 2005；Sanghera et al., 2004）
手術前10天，患者必須停止服用含有抗凝血成份的藥物（Karch, 2003）；相關的藥物，如抗發炎、止痛藥或維他命E 等藥物，也必須停止服用，因為此類藥物會增加出血的機率；手術當天早上停止抗巴金森藥物，避免因症狀改善後，影響手術過程中的微電極記錄及臨床症狀的評估與判斷；但其它的慢性病（如：高血壓、糖尿病）藥物仍必需正常服用。
患者在手術前必需完成腦部電腦斷層或MRI，以確定腦部無其它的病變，並經急性左旋多巴胺藥物測試以及巴金森綜合量表評估，如有認知功能的障礙時，則予安排詳細的精神心理狀態評估檢查。除此之外，手術前的血液、生化、凝血因子檢驗，以及胸部X光、心電圖檢查皆是必須的，麻醉前訪視也是必要的。
因大多數患者皆有兩側的動作障礙，因此必須植入兩側的DBS，通常是一次做完晶片植入，再階段性的放置脈衝產生器於鎖骨下處。醫護人員必須於術前與患者及其家屬討論手術的過程與風險，瞭解其對手術的期望。這些期望包括：術後疾病的症狀是否可立即消失、無副作用、不用再服用藥物等，醫護人員需確定患者及其家屬的期待是否符合實際，術後亦將有電量及藥量調整之過渡期，期間可能要數日至術星期，才能看見最大的症狀進步。而臨床上最大程度的改善，則需要數個月的時間。

DBS術後護理（Byrd et al., 2000；Sanghera et al., 2004）
患者在術後會進行電腦斷層檢查以評估是否有顱內出血及初步確認電極導線的位置。在恢復室，若已清醒及有吞嚥能力時，即應立即給予原劑量的抗巴金森藥物，若有需要，予暫時性之鼻胃管灌食。要經常評估患者的生命徵象與確保無吸入性肺炎發生；協助患者翻身也是很重要的，因為患者可能因之前停止服用抗巴金森藥物，致身體僵硬而無法自行翻身。之後會轉送至加護病房觀察，護理人員除了例行生命徵象與神經學的監測外，特別要評估患者有無意識混亂、半側肢體偏癱及半側偏盲的症狀。在轉出加護病房之後，仍需預防肺吸入，及持續評估是否軟弱無力、意識程度、抽搐和行為的改變。有些患者在術後會有舞蹈症症狀，此可能持續數小時，輕微的舞蹈症一般是可以接受的，此表示電極導線在正確的位置，而單側跳躍、突然不自主的運動及暴力打人的行為則很少見。假使疑似顱內出血，則須安排腦部電腦斷層檢查，若出現躁動不安精神疾病症狀，則可依醫囑給予鎮靜藥物（如：Lorazepam）或抗精神病藥物（如：Risperidol及Seroquel），但Haloperidol則禁止使用。
從加護病房轉至神經外科病房後，應鼓勵患者早期下床，但因患者可能有低血壓及藥物引起的頭昏副作用，須監測血壓、注意安全及預防跌倒。在術後頭部及胸前傷口方面，則依無菌原則進行傷口換藥以避免感染，並注意體溫與白血球檢驗值的變化，胸前鎖骨下脈衝產生器傷口處，術後48小時可採冰敷以減輕腫痛。雖然大部份的患者可以在術後5-7天出院，但有些較年長或有其它疾病的患者，則需要在醫院進行復健以促進他們的動作功能。

出院衛教（Byrd et al., 2000；Sanghera et al., 2004）

1. 再次衛教DBS術後產生臨床效果所須的時間。
2. 當脈衝產生器的電流設定已完成，須衛教及示範如何以控制器或磁鐵來控制脈衝產生器的開關。
3. 衛教DBS術後可能的副作用有：手術對側的臉部或肢體會發麻、口吃、頭暈、頭痛、複視、憂鬱、脈衝產生器部位會有疼痛或電到的感覺。須記錄發生的時間及症狀。脈衝產生器的電流可由醫師重新設定來減輕症狀。
4. 若有出現傷口感染的徵象（紅、腫、熱、痛）或脈衝產生器停止運作或有疾病症狀任何的改變，則立即返診，因可能需要重新設定脈衝產生器。
5. 雖然一般顫抖的巴金森氏病患者，在DBS術後可於晚上睡覺時自行關掉脈衝產生器開關以節省電量，但在嚴重的巴金森氏病患者則須一直將脈衝產生器開啟。
6. 大部份醫療設備不會干擾脈衝產生器，但仍須衛教患者在就醫時要告知醫護人員，其有植入此裝置，且須隨身攜帶控制器或磁鐵。若要執行心電圖檢查或電燒治療，則可能需要先關閉脈衝產生器的開關。若有任何不確定的因素，則應立即請教手術的醫師。
7. 一般脈衝產生器的壽命約可維持5年，要瞭解剩餘多少電量，可於術後返院回診時，以儀器評估得知。若電池用盡，可進行胸前脈衝產生器的更換即可，不須將電極導線移除。
8. 日常生活家電（如：微波爐、電器、手機等）應不會干擾脈衝產生器的功能，除非是非常強大的電磁波（如：竊盜偵測器、機場安全檢查設備等），可能會不預期的開啟或關閉脈衝產生器開關。衛教患者只要在靠近這些設施時，要特別注意之外或儘可能繞道而行，並隨身攜帶脈衝產生器識別卡，以利他人確定患者身上有此裝置。
9. DBS術後3個月、6個月及12個月要進行術後評估，其中包括神經學、步態錄影、認知功能、語言、吞嚥、生活品質的評估，及患者每日運動波動日記（motor fluctuation diary）的比較，以上的評估須在停止服用及有服用抗巴金森藥物時分別進行測試。

DBS的缺點（龍，2000）

1. 價錢太高，目前兩側手術材料費約90萬，健保不給付。
2. 需要接受全身麻醉，將脈衝產生器及電池放入於胸前皮下組織。
3. 電池壽命約5年，且一顆電池約需50萬元。
4. 脈衝產生器及連接的導線均有機會因皮膚糜爛而造成局部或全身的感染。
5. 因植入是硬的線圈，有機會因線圈折斷或滑脫造成電極功能喪失。

 
結論
台灣已漸漸邁入高齡化社會，又國內巴金森氏病患者約有2萬人，而對於後期及難處理的巴金森氏病友，深部腦刺激術是目前最後但非唯一的治療方式，為了提供給患者更完善的服務及護理指導，護理人員應進一步瞭解巴金森氏病的評估及深部腦刺激術的術前、術後護理措施，以提昇護理照顧的品質。
談巴金森氏病與深部腦刺激術的護理
巴金森氏病是一種慢性、神經退化性疾病，其主要症狀特徵為顫抖、僵硬、運動遲緩及步態不穩。這些症狀一開始對藥物levo-dopa（L-dopa）治療非常有效，但假以時日，當病情更嚴重時，患者對藥量之需求顯著增加，藥效變短，因藥物的副作用，如：無法預期之”開””關”現象、異動症等亦伴隨而來。此時，可能會建議採取神經外科治療，尤其是深部腦刺激術。為達到手術最大效益，醫護的團隊合作是很重要的，護理人員應對手術過程及術後可能產生的成效與風險有清楚的瞭解，才能協助醫師與患者溝通，及提供最合適的術前與術後護理措施。
關鍵字：巴金森氏病，深部腦刺激術，護理

出處:長庚護理雜誌第19卷第四期，p482-488

施曉雅醫師

睡眠是人類大腦休息的時間。從幼兒時期到老年期，腦部重覆這種清醒/休息的工作。這種週期性活動包含了腦中各種神經傳導物質以及神經元放電量的改變與協調，這種精細的改變，如果出錯了，就會引起各種睡眠中的運動障礙。現在，就讓我們利用這小小空間來淺談各種睡眠中的運動障礙。

1. Restless Leg Syndrome(RLS；不寧腿症候群)/ Periodic Leg Movements (PLMs；睡眠中周期性肢體抽動症)：是最常見睡眠中運動障礙，盛行率在10~15%左右。而不寧腿症候群指的是一種腿部的異常感覺，通常在傍晚或夜間較為厲害，患者需靠著不停活動去減少這種不舒服感覺，讓旁人覺得患者有種坐立不安的印象，年齡越大，發生不寧腿症候群機率愈高，女性發生比率較男性多。七至九成不寧腿症候群的患者常合併有Periodic Leg Movements (PLMs；睡眠中周期性肢體抽動症)，所謂PLMs是指淺睡期發生的腿部重覆著動作，而導致病患影響睡眠的疾病，診斷是靠著睡眠多頻生理檢查圖(Polysomnographic)去紀錄各種睡眠生理改變。以上兩種病症，有些是有原因的如：腎衰竭、貧血、懷孕、藥物，我們稱為次發性RLS/PLMS。而原發性的原因仍然不清楚，只知道與鐵、左多巴胺的代謝有關。一但經診斷確立後，可靠著藥物去改善症狀，讓患者在晚上睡眠增加，白天生活品質得到改善。
2. REM Sleep Behavior Disorder（RBD；快速動眼期的行為異常）：這是一種睡眠暴力動作常伴隨有噩夢發生，一不小心就打到/踢到床邊人，甚至使枕邊人受傷。各種年齡層皆可能發生，但仍然以年齡較大之男性比較會罹病。引起RBD 的原因很多，但相信與各種神經退化疾病相關，所以在原發/次發性巴金森病人常發現有RBD的發生。RBD的診斷除了詳細的問診(包括：病患與共枕者)外，還有要搭配睡眠多頻生理檢查偵測儀(Polysomnography；PSG)的檢查，這樣可以與各種睡眠不自主運動疾患做區分。
3. Nocturnal Paroxysmal Dystonia (NPD；夜間陣發性肌張力不全)：是指在非快速動眼期（NREM）所發生的疾病，患者除了會突然有肢體僵直外，同時亦會發生短暫清醒或半夜行走的狀況，NPD目前認為比較係是一種額葉半夜癲癇。
4. Benign neonatal sleep myoclonus(BNSM；良性新生兒睡眠抽動)：顧名思義是指嬰兒在睡夢中發生肢體短暫的抽動，通常於出生數月後便消失，這是良性的。
5. Excessive Fragmentary myoclonus in NREM sleep(睡眠時的過度肌躍)：主要是在睡眠時段的非快速動眼時期（NREM）發生，臉部、手腳會有短暫快促、重複但不對稱的抽動發生。
6. Propriospinal myoclonus(軀幹脊髓肌躍症)：在躺下來或放鬆及想睡的情況下，病患會突然有一種肌收縮(肌躍症；myoclonus)的痛苦感，引起患者沒法順利入眠，導致失眠，這疾病在清醒時仍然可以發生，目前相信此種肌躍症是源發於脊髓。
7. Night Terrors(夜間驚恐)：大部份患者是小朋友，開始時大叫一聲，跟著是相當緊張的表現（包括心跳、冒汗等生理反應）。大人們無論用什麼方法安慰他們，也無補於事；在擾攘數分鐘後，就自動平靜下來。睡醒後，小孩子們也毫無印象。
8. Somniloquy(夢遊症)：大部份發生在孩童期，會從半夜睡眠中醒來走動，通常是良性的。成人有時也會發生，有時會有較複雜行為，需與RBD鑑別診斷。

結論：

    以上種種睡眠中不自主運動，除了會影響病患睡眠品質，也會造成家屬的困擾，嚴重的病患甚至會因為白天發生嗜睡而造成危險發生。事實上，這些疾病都可以透過是當問診以及搭配睡眠多頻生理檢查偵測儀(PSG)檢查， 開立適當藥物處方，而獲得良好控制與治療。若然，有睡不著或睡不好的時候，千萬別忍耐或隨便服用安眠藥試圖自己解決，盡快尋求醫師診治，才是一勞永逸的方法。

陳新源 李芝緯 林聖皇1
佛教慈濟綜合醫院暨慈濟大學神經功能科 神經內科1

外科手術療法
早在1960年代，l-dopa發明以前，就有幾位外科醫師嚐試用立體定位手術(stereotactic surgery)來治療巴金森病，如1939年Meyer醫師的尾狀核切除術，1948年Spiegel及Wycis醫師的蒼白球燒灼術及1951年Hassler醫師的視丘燒灼術等，雖然都有成功的案例，但因影像定位之技術尚未成熟，併發症與失敗率偏高。因此，在l-dopa於1960年面世後，外科醫師就退居幕後。
1973年電腦斷層的面世。1980年代核磁共振攝影也開始應用到醫學界。神經影像學在過去的10年間突飛猛進，而立體定位儀不斷的改良與神經電生理在手術中的應用，使得現今巴金森病立體定位手術的誤差已縮小到1 mm。以外科手術為導向的治療與研究，正積極的發展中[11,12]。其中，尤其以深部腦刺激術(deep brain stimulation, DBS)至今已有17年之歷史(1987年開始)，仍維持有長期且顯著之療效。

深部腦刺激術(Deep brain stimulation, DBS)
以持續高頻深層腦部電刺激來治療巴金森病，是相當有效的外科治療方法，由法國的Benabid醫師，首先發表於1987年至今已有17年之歷史。這期間，各國之醫師、學者不但證實了長期使用的效果，也因為它的可逆性(非破壞性)與微侵犯，使它成為目前手術治療之主流。主要的刺激部位有以下三處：
一、視丘中腹核(VIM)
1987年由Benabid醫師開始。主要用在治療顫抖(tremor)。對巴金森病的退化與其它症狀之改善並無幫忙。可進行雙側手術[31,32]。
二、蒼白球內側(Gpi)
這個部位是由Leksel醫師在1960年發現，Laitinen醫師於1992年重新評估並使用於燒灼術。此部位亦可進行雙側手術。對巴金森病的症狀及藥物引起的副作用如異動症亦相當有效。但l-dopa之藥量無法減少。
Volkmann醫師在2004年的報告中顯示，Gpi-DBS可以有STN-DBS同樣之療效，用在l-dopa用量較少，年齡較高之患者，可避免較多因電刺激引起之副作用。但因Gpi比STN大很多，耗電量很可觀，電池壽命可能只有STN-DBS之三分之一。
三、視丘下核(STN)
這個部位是由Benabid醫師於1993年首先發表。不但可進行雙側手術，對所有巴金森病的症狀如：顫抖、僵硬、動作緩慢等及大量使用藥物後之副作用如肢體異動，亦有顯著的幫忙。而l-dopa的藥量也可減少約20%-50%。目前追蹤5年以上之長期療效亦得到證實[34-39]。
對於因蒼白球燒灼術或刺激術後效果不佳之患者，使用雙側視丘下核深部腦刺激術治療，亦能得到良好之療效[40-43]。雖然如此，STN-DBS伴隨之可能副作用與併發症亦不容忽視。其中包括與手術相關之腦內出血，傷口感染及刺激器之故障等；與電刺激相關之幻覺、妄想、躁症、發音變小與體重增加等。但經由嚴謹之臨床評估，篩選手術病患及穩定與成熟之手術技巧，應可將風險降至最低(表1)。

手術適應症
成功的手術，除了精確的儀器與技術外，若無正確的診斷，其結果必定不佳。有鑑於此，歐美之國際動作障礙學會分別在1992及1999年訂定手術相關之核心評估項目Core Assessment Program for Intracerebral Transplantation (CAPIT)及Core Assessment Program for Surgical Intervention Therapies in Parkinson Disease (CAPIT-PD)。這些建議(guideline)不但讓患者在術前得到該有的保障，也讓世界各地之學者有客觀比較之工具[52-54]。充份之術前評估應包括以下數點：
(一)整合性巴金森病評估量表(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale, UPDRS)其中分成五大類(1)智能、行為、情緒(2)日常生活能力(3)運動功能之檢查(4)治療之併發症及(5)其它併發症。共42項之評估內容。分數從0-199，分數愈高，病情愈重。此項檢查一般必需評估兩次，一次在患者覺得情況最壞時，或停藥至少12小時候(“關”現象)，另一次在患者服藥後感覺狀況最好時(“開”現象)。(二)修正後之Hoehn & Yahr分期法。(三)Schwab and England之日常生活功能指數。如80%-100%，則表示患者之日常生活可以完全自理。(四)動作速度功能之計時測驗。包括(1)手心、手背來回20次(2)手指－鼻子來回10次(30公分距離)(3)坐著－起立－行走7公尺來回－坐下。(五)l-dopa與apomorphine之急性藥物反應測試。令患者停藥12小時後，以UPDRS評估其無藥效時，“關”時之UPDRS及動作速度功能之分數。並在給予最佳藥量後，予每小時測其UPDRS，評估其藥效反應最好之時間為“開”時之UPDRS及動作速度功能之分數。並算其進步之百分比。進步大於30%之患者應有極佳之手術效果，小於20%之進步則不建議手術[55,56]。(六)UPDRS測試時之錄影記錄，以做為治療之依據。(七)智力之評估(Minimental stetus evaluation, MMSE)。滿分30分，診斷失智症之臨界值為24分，24分以下不建議手術。但此項評估與受評者之教育程度有正相關，應審慎解讀。(八)自律神經檢查。在多發性腦部退化合併巴金森氏症(MSA-P)之患者，早期就會有自律神經病變，如姿態性低血壓等。(九)影像檢查。以核磁共振(MRI)排除其它腦病變。正子造影18F-DOPA-PET或Tc99-1-TRODAT-1-SPECT來輔助臨床診斷。(十)憂鬱症自評量表。若患者有此傾向，則必須予會診專科醫師進一步評估。(十一)步態分析。(十二)語音分析。

表1. 深部腦刺激術之比較

		症狀改變					能進 行雙 側手 術	手術 之可 逆性	費用	藥量	電池
		顫抖 Tremor	僵硬 Rigidity	行動緩慢 Bradykines	Dyskinesia	Motor fluctuation
深部腦刺激術 (DBS)	視丘	+++	___	___	___	___	是	是	電極 電池 自費	持續	3~5年 需更換
	蒼白球	+++	++	++	++	++	是	是	電極 電池 自費	持續
	視丘下核	+++	+++	+++	+++	+++	是	是	電極 電池 自費	可減少 30~50%
*(一)沒反應 ； **(+++)反應最好

此篇文章出自慈濟醫學2005；17(Suppl 3)：37-49

巴金森氏病的危險因子
巴金森氏病是常見的神經退化疾病，好發於五六十歲以上的族群，發生率約為每年每十萬人有十三個新診斷病例，除了手抖、肢體僵硬、步態不穩以及動作變得緩慢外，現在我們發現許多非動作方面的退化，也是巴金森氏病的病理過程，諸如憂鬱症狀、失眠、便秘和智力減退。自從左多巴藥物問世，陸陸續續也有新的藥物甚至外科手術出現，讓巴金森氏病患有更多治療上的選擇。從動物實驗和病理解剖的證據，我們也一步步地掌握人類動作控制的神經科學機轉。但是直到今天，巴金森氏病的病因依然是個謎，除了極少數由於遺傳基因的突變，或者罕見神經毒物的破壞，沒有人知道巴金森氏病的成因。
醫學發展的歷史上，流行病學是一個藉由統計方法和研究邏輯幫助我們尋找病因的利器，許多感染疾病都是藉由流行病學調查而找到病原。巴金森氏病的病因雖然不明，但是藉由流行病學調查，我們也由一無所知，一點一滴累積到現在，已能掌握幾個說服力強的證據，說明相關的危險因子。
年齡是目前所知最重要的危險因子，年齡越大，發生巴金森氏病的機會越大。年輕型巴金森氏病的定義是四十歲以下發病，並不常見，而且和遺傳基因的關係比較大。巴金森氏病發生於男性的機會是否要比女性來的大，這個說法過去曾有一些爭議，不過近年來幾個大型而完整的研究是傾向男性的相對危險性較高。家族遺傳的機會怎麼樣呢？一般來說有巴金森氏病的家族史，是比其他人要多機會得病，但是代代遺傳的穿透效應不大，甚至有許多遺傳的病案，巴金森症狀不明顯，或者根本追不到家族史。種族方面的比較，白人與西班牙裔比起黑人或亞裔要有稍高的發生率。
年齡、性別、種族或是家族史，是無法改變的危險因子，我們更在意的，是可以預防的因子，那麼有哪些可以改變的環境因素或生活習慣也會增加罹患巴金森氏病的危險呢？1982年在舊金山灣區，藍斯頓醫師發現一群吸食毒品的年輕人，接二連三出現僵硬和手抖等典型巴金森氏病的症狀，經過一連串的調查發現，這些年輕人吸食了不純的毒品，其中成分MPTP正是導致巴金森氏症狀的元兇，這個發現開啟了巴金森氏病的神經毒物學，往後的動物模型也奠基於此。除了這種少見的毒物外，目前所知農夫這個職業或者居住在鄉村和巴金森氏病有正相關性，主要是與長期暴露在農藥、殺蟲劑等環境造成的影響，流行病學的證據已經獲得多次檢驗，這些毒物的化學結構分析起來，竟與MPTP有許多相似之處，所以未來在農藥的使用上需要專業的規範，以保障這些農民的健康，美國國家衛生研究院的環境醫學組正推動幾項大型的農藥檢視計畫，找出幾個最有可能造成神經破壞的農藥，就禁用與否或是使用管理上，提出專家意見。其他的重金屬也有零星的報告，比如焊接工會接觸的鐵、錳、銅、鉛、鋁、鋅、水銀。
抽煙的習慣與巴金森氏病也有關係，很有意思的是，抽煙的人得到巴金森氏病的機會比較低。這個反相關幾經證實，但是得了病以後抽煙可以治療嗎，這個說法還沒有結論，倒是有篇研究觀察在巴金森病人中，抽煙與否與其往後生存時間的關係，結果是不分軒輊的，我們曉得如果是在一般族群中，抽煙會大量降低其往後的生存時間，所以是不是抽煙對巴金森氏病患有神經保護作用，仍需要更直接的證據。動物實驗的研究指向尼古丁的刺激，能夠激發多巴胺這種傳導物質的釋出，為這個立論背書，只是煙的成分不只是尼古丁。
也有一派人認為，是誘發煙癮的生理因素導致有神經保護的作用，而不是抽煙本身，尤其咖啡因與巴金森氏病的關係亦是如此，含有咖啡因的咖啡飲用，可以降低巴金森氏病的發生率。所以這些學者轉向研究飲酒這個常見成癮的問題，截至目前的資料看來，酒精的飲用並沒有帶來好處，或者降低發生巴金森氏病的機會。這麼說來，從公共衛生的角度來說，也不恰當推廣這些習慣作為預防巴金森氏病的手段。
飲食有沒有要注意的呢？由動物研究發現，氧化反應所釋放出的自由基，也是造成神經退化加速原因之一，所以不少以抗氧化作為主張的維他命，像是維他命E、C，成了老年保養的最愛，目前除了幾個病例對照研究指出高劑量的維他命E有預防巴金森氏病的效果外，這些維他命沒有顯示任何相關性。乳製品的使用增加罹患巴金森氏病的危險，而不飽和脂肪酸則是起了保護作用，只是這兩者和巴金森氏病的相關程度沒有像抽煙這麼明顯。至於油脂類食物或者總體熱量攝取與巴金森氏病的關係就更顯單薄。
神經細胞的老化或死亡除了毒物直接攻擊，破壞細胞粒腺體，和以上提到的自由基反應之外，大家也越來越關心發炎反應，許多老人家因為關節炎或是背痛而有使用非類固醇的抗發炎藥物，結果顯示這些藥物使用會降低巴金森氏病的發生。但是考量到這些藥物與腸胃潰瘍和腎臟衰竭有關，所以作為預防性使用，單只是為了巴金森氏病這個原因，並不建議。
女性賀爾蒙一直是個爭議的話題，前些時日就因為乳癌的發生率增加，而提出了一些女性賀爾蒙補充的準則。事實上，當我們發現男性的巴金森氏病機會較大時，女性賀爾蒙就給研究者許多啟發，調查顯示，這些已經患有巴金森氏病的停經女性，女性賀爾蒙可以使動作障礙有所進步，只是大型的、前瞻性的研究還在進行，需要時間來驗證。
另一個有趣的發現是，巴金森氏病的病人，比較不容易得到癌症。這個統計上的相關，有人會質疑，會不會是抽煙的因素，抽煙的人比較不得巴金森氏病，所以不抽煙相對是危險族群，抽煙又與一堆癌症有關，所以才會有這樣的結果。但是研究者將與抽煙有關的癌症排除掉以後，這個現象依然存在，究竟其中是什麼機轉扮演這個角色，目前不得而知。
從這些研究，我們發現巴金森氏病的神經流行病學，不僅讓病人有更開闊的視野去面對可能的環境影響，也讓照顧患者的醫生能抽絲剝繭，從人群的觀點思考疾病。疾病調查需要有好的實驗設計，對於慢性神經退化疾病更是如此，我們期待台灣也能建立屬於自己的巴金森氏病資料庫，找出台灣特有的環境因子或遺傳體質，把潛藏病因找出來。

  [作者簡介：羅彥宇醫師於花蓮慈濟醫院神經科完成神經科專科醫師訓練後，於今年七月赴美國加州巴金森研究院(Parkinson’s Institute) ，追隨舉世聞名的巴金森流行病學大師Caroline M. Tanner，從事巴金森病及其他動作障礙疾病的研究工作

第11屆世界運動障礙大會在今年六月初於土耳其伊斯坦堡舉行。在此節錄會中對於巴金森氏症的治療新知與大家分享。
藥物治療的部份，自從1967年開始，左多巴 (Levodopa) 類藥物已經成功的改善巴金森氏症患者的動作障礙(顫抖,僵硬,動作緩慢等)，但是根據統計也不可避免的在平均服用 5~10 年以後會開始產生藥物的副作用(異動症,藥效衰退)。因此現有的多巴胺促進劑 (如： Parmipexole (Mirapex)、Ropinirole (Requip))於早期巴金森患者或是與左多巴併用的巴金森患者都認為能延緩因左多巴藥物產生的副作用，也由於許多研究顯示藥物的副作用與多次服用造成血液中的多巴胺濃度的起伏有關，因此目前有僅需一天服用一次的新藥已研發出來，正進入大規模的臨床試驗來證明其安全， 與有效與會學者較注意的是Rotigotine貼片， 這是將藥物附著在特殊貼片上，可以在一天中持續的讓身體接受多巴胺促進劑，目前除了貼片處會有一部分的皮膚反應副作用需克服外，除藥物效果與目前的口服劑型相同外，接受貼片的病患對藥物接受度也較高。
外科治療部分，目前世界各國對於藉由置入晶片於視丘下核， 以改善病患長期服用藥物所產生的運動障礙已經有高度的共識。去年中於新英格蘭醫學期刊已刊出一篇大規模的研究,在最嚴謹的醫學證據下已證實接受晶片手術患者的生活品質是較單純藥物控制的患者好。雖然手術的優點已無庸置疑， 但是手術仍有少部分可能的副作用。 目前認為藉由有經驗的醫療團隊將晶片精確的植入僅 5*7*9mm3 大小的視丘下核仍是最好能改善病患的運動障礙與避免可能的副作用最好的方法.即使如此，晶片植入手術對於軀幹平衡不穩與智力已產生退化的患者的改善仍有限制。

巴金森氏症病人常見問題：
1.我應該辭掉工作嗎？
這個答案是取決於您的工作是需要使用多少的運動能力，運動障礙的問題確實會影響某些工作。另外要考慮的是這個工作對您有多重要。只要你可以繼續勝任你的工作，此時就不需要離開工作崗位。如果無法勝任工作，可以考慮選擇工作性質(如外勤調內勤)不同的工作。如果狀況許可，當然可以考慮退休變更人生規劃。
2.我應該要運動嗎？
答案是無庸置疑的，當然要運動。低耗氧的運動是有益健康的，如，走路、游泳、瑜珈、園藝、踩腳踏車及輕量級的舉重，都是很好的選擇。如果想要參與跑步、騎單車或其他是需要良好平衡感的活動，必須要定期返診評估病況。有足夠的運動量並避免受傷是最理想的。
 3.我該如何選擇食物？
食物選擇必需要含有足量的纖維質，才是一份健康的餐點。巴金森病會使得胃腸活動減慢，纖維質可促進它的蠕動改善便秘。有些晚期病患會發現高蛋白質的食物會影響“左多巴”的效果，所以必須在飯前服用左多巴的藥物，才會有固定的藥效。
4.我可以繼續抽菸、喝酒、喝咖啡嗎？
抽煙喝酒，應該要停止。喝咖啡可能會使顫抖惡化，也可能會影響夜眠，導致白天的精神狀況不佳。所以如果這已對你造成問題，就必須減少咖啡的量。酒精易導致你的意識混亂、低血壓及平衡感變差‧這些若是你的問題，就應該戒酒。
5.是否有藥物可以減緩疾病的進展？
雖然有許多臨床試驗正在進行，但沒有明確的藥物可以減緩疾病的進展。基於某一項研究，有些病患會在日常生活的飲食中補充大量的輔助酵素-Q10，其實對於疾病也僅有非常小的作用。而且據估計必須補充1200mg/天，這樣高劑量的Q10長期服用下來，金錢負擔也是另一項考慮因素。
6.我可以外出旅遊嗎？
當然可以去旅行，只要你留下隨時可聯絡的行動電話號碼。你可能要準備輪椅，以避免須走較遠的路，如、機場、美術館或其他目的。並確定有帶到足夠的藥物，以便在路上可隨時補充在隨身的藥盒裏。
7.我可以開車嗎？
一部份的巴金森患者能夠安全的駕車。不論如何，巴金森患者的反應較慢，在駕駛上的確會引其許多困難。在駕車前最好做一個審慎的評估。左多巴及多巴胺促效劑，可能會使你昏昏欲睡，或發生突然倒在方向盤上睡著了，雖然這並不常見，但有可能發生，故在你感到有睡意時，即使只有片刻，也必須立即將車駛向路旁休息。
 8.我何時應該要手術？
手術的選擇是取決藥物已無法提供最好的效果或你已經無法忍受藥物的副作用。選擇手術前，會先請專科醫師評估是否合適手術。手術可改善你的症狀的程度，就和服用左多巴的最大治療效果一致，但是可以24小時一直維持這種狀態。另外，手術也可以降低你的服用藥量及減少藥物